⭕ INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE: Diagrama de Ishikawa

Postado em Atualizado em

Hoje iremos falar a respeito de uma metodologia usada para identificar possíveis causas que podem ter contribuído para ocorrer um acidente de trabalho. Essa metodologia é uma das mais conhecidas na área, ela se chama DIAGRAMA DE ISHIKAWA ou DIAGRAMA ESPINHA DE PEIXE.

A representação deste diagrama, no formato de um peixe, facilita não só a visualização do problema, como a interpretação das causas que o originaram.


Essa metodologia leva em consideração que para um evento não desejado ocorrer (Acidente) ela precisa de um conjunto de fatores, ou seja, não será uma causa única.

Além disso, para a investigação funcionar, será preciso a participação de alguns colaboradores que conhecem o processo de trabalho para dar sua opinião sobre o que pode ter acontecido para o Acidente ocorrer. Pois, nada melhor do que quem está envolvido de fato no processo de trabalho para poder nos informar sobre esses fatores.

Vale lembrar que o técnico em segurança do trabalho tem que ter o conhecimento de todo fluxograma das atividades, ou seja, conhecer o processo produtivo para então, reconhecer onde pode existir uma condição que possa colocar a vida ou a saúde dos trabalhadores em risco.

AS CAUSAS

Quando for começar elaborar a investigação, o EFEITO ou seja, a CONSEQUÊNCIA do ocorrido, ele deverá está registrado na CABEÇA DO PEIXE. E as suas possíveis CAUSAS deverão está registradas nas ESPINHAS.

Em geral quando se trata de um acidente, investigamos quatro causas:

  1. O Ambiente de trabalho;
  2. Os agentes materiais;
  3. As características pessoais;
  4. Organização de trabalho.

Na realidade, o Diagrama de causas e efeitos usa seis “m” (Mão de obra, métodos, máquinas, meio ambiente, materiais e medidas), que é outra opção. C

abe o você, investigador, encontrar o melhor caminho para investigar cada situação, procurando sempre optar por fatores mais simples, para não confundir as pessoas que ajudarão dando opiniões sobre o que pode ter sido as causas.

LEMBRE-SE, o OBJETIVO principal desse trabalho é conseguir MINIMIZAR OS RISCOS.
Vejamos no quadro a seguir cada “espinha” com seus respectivos tópicos específicos:

chumbo

Os fatores que intervêm na produção de acidentes podem ser resumidos no Diagrama de Causas e Efeitos, representando no esquema a seguir:



1a

VANTAGENS DO MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO

  • Apresenta todas as variáveis que podem reproduzir um acidente, explorando ao máximo essas variáveis; 
  • Levar todos os envolvidos no processo a se comprometer com os resultados; 
  • Pode ser usado como ferramenta estatística para o Controle da Qualidade total do Produto; 
  • É ideal para quem está fazendo ou já fez um Sistema de Gestão de Qualidade (Série ISO 9000); 
  • É ideal para quem está fazendo ou já fez um Sistema de Gestão Ambiental (Série ISO 14000); 
  • Organiza as ideias geradas num Brainstorming ( Tempestade de ideias), técnica usada para motivar a participação de todos os envolvidos no processo. 

DESVANTAGEM DO MÉTODO

  • Precisa de uma estrutura organizacional favorável para ser aplicado com sucesso, pois se trata de uma metodologia diferente da tradicional; 
  • Deve ser utilizado de preferência por pessoas com vivência em PDCA – Sigla indicativa de ações expressas por quatro palavras inglesas: Plan, (Planejar), Do (Fazer), Check (Verificar, checar) e Action (Agir, Atuar corretivamente); 
  • Precisa de pessoas que tenham percepção; 
  • Não sinaliza se o problema é grave ou não.

PRINCÍPIOS PARA A ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA

  • Dar liberdade de expressão, incentivando as pessoas para que exponham suas ideias; 
  • Vale pegar carona na ideia de um colega; 
  • Evitar críticas a tópicos listados pelos colegas. Além de desmotivar, essa atitude inibe a participação daqueles que ainda não se manifestaram 
  • Apresentar fatos reais e ideias que possam viabilizar uma ação corretiva; 
  • Buscar medidas de controle duradouras, a partir da interpretação do diagrama.

PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA

  1. PASSO – Fazer o levantamento dos fatos, imediatamente após a ocorrência do acidente/incidente. 
  2. PASSO – Organizar os fatos de acordo com as “espinhas” do diagrama. 
  3. PASSO – Em uma cartolina, um quadro magnético ou um quadro de giz, traçar uma linha horizontal, simulando o formato de um peixe e colocando o acidente/incidente na região da cabeça. 
  4. PASSO – Registrar nas espinhas do peixe os quatro fatores ou os seis “m” que determinaram o acidente. 
  5. PASSO – Inserir em cada espinha a contribuição pessoal do investigador para o esclarecimento do acidente/incidente (Transferência do 2º passo). 
  6. PASSO – Finalizar o diagrama, depois que todos os envolvidos tiverem concordado com a representação gráfica ou inserido o que ainda estava faltando. 
  7. PASSO – Colocar o diagrama num local visível (Já definido previamente) para anexar contribuições voluntárias. 
  8. PASSO – Deixar ao lado do diagrama etiquetas autoadesivas e canetas, para que o funcionário registre sua contribuição voluntária na espinha de peixe correspondente. 
  9. PASSO – Após um tempo preestabelecido, fazer o levantamento das contribuições num Brainstormig, o que possibilitará ao comitê de investigação formular ações corretivas para enfrentar o problema. 
  10. PASSO – Implementar uma Verificação de Follow Up, com periodicidade definida, para que os membros da CIPA possam acompanhar a implementação e a manutenção das medidas de controle.

CUIDADOS ESPECIAIS

  • Cabe à direção da empresa, aos membros do SESMT e aos membros da CIPA tentar verificar a fundo, a partir dos fatos relatados e apurados, o que é causa imediata e o que é causa básica. São as causas básicas que devem ser combatidas num primeiro momento. 
  • Dependendo do tipo de acidente, às vezes é conveniente usar quatro e não seis “m”. Esse método possibilita outras variações; o importante é adotar o critério mais adequado para investigar o assunto; 
  • O ideal é não fixar uma única metodologia para a investigação de acidentes, pois cada caso é um caso. É preciso, sim, fazer um levantamento detalhado de todo o processo e, a partir dos dados obtidos, escolher a metodologia mais adequada. 

EXEMPLO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE PELO MÉTODO DO DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITOS

Declaração do Acidente

O Supervisor dos serviços de pintura escalou um pintor recém contratado e com pouca experiência para pintar uma sala de treinamento recém construída.

Todas as atividades envolvidas por esse profissional havia sido realizada até então na oficina de pintura, local bem ventilado.

Depois de conduzir o pintor até a sala, o supervisor limitou-se a dizer-lhe que usasse o respirador semi-facial, com filtro químico para vapores orgânicos.

Como as janelas da sala estavam fechadas, depois de algumas horas a concentração de contaminantes químicos no ambiente havia aumentado bastante.

Entretido na tarefa e querendo concluir logo o serviço o pintor não percebeu que o respirador não estava dando selagem, principalmente por causa da barba rala.

Intoxicado, começou a passar mau, e foi socorrido pelo supervisor, que fez uma verificação no local.
1a

ANÁLISE DO ACIDENTE

chumbo

Bons estudos!
Fonte: CIPA uma nova abordagem

Autor: Armando Campos
Editora: SENAC 21ª Edição

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15 comentários em “⭕ INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE: Diagrama de Ishikawa

    Renata disse:
    30 de maio de 2015 às 17:54

    Ótimo artigo. Esclareceu algumas dúvidas que eu tinha. Obrigada

    Curtido por 1 pessoa

      tstwanderson respondido:
      30 de maio de 2015 às 18:26

      Que ótimo Renata, fico muito feliz por termos te ajudado! Agradeço por sua participação! 😉

      Curtir

    Eder Nunes disse:
    21 de junho de 2015 às 16:35

    Eu nunca tinha entendido bem a mecânica desse procedimento, mais essa matéria ficou muito boa e muito fácil de entender o conteúdo, parabéns, obrigado.

    Curtido por 1 pessoa

      tstwanderson respondido:
      21 de junho de 2015 às 16:46

      Ótimo, Fico feliz em poder contribuir.
      Grande Abraço Eder Nunes.

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    Geraldo De Jesus disse:
    16 de setembro de 2015 às 12:23

    bem detalhado fácil de entender ajuda bastante seu auto procedimento

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    Adriano disse:
    19 de abril de 2016 às 15:48

    Um artigo ótimo, e de fácil entendimento.
    Parabens

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    Cassia disse:
    11 de março de 2017 às 09:27

    excelente material, parabéns! bem explicativo.

    Curtido por 1 pessoa

    Ivan Garrine disse:
    8 de maio de 2017 às 07:22

    perfeito, tinha dificuldades em fazer levantamento ou apurar as categorias, mas ja estou clarificado. obrigado pelo apenso

    Curtido por 1 pessoa

    Edemilson Máximo da Rosa disse:
    13 de dezembro de 2017 às 11:19

    Parabéns material muito explicativo. Continuem com este grande trabalho de orientação

    Curtido por 1 pessoa

    Bruno Silva disse:
    13 de fevereiro de 2018 às 11:30

    Really Good men !

    Curtido por 1 pessoa

    Paulo disse:
    14 de fevereiro de 2018 às 00:33

    É necessário destacar também e principalmente que as principais causas dos acidentes estão na categoria de causas básicas, que são a causa das causas. Causas básicas são as macro determinantes que definem ou determinam as demais.

    Falta às empresas e a muitos profissionais a compreensão sistêmica dos fatores causais dos acidentes, se mantendo na velha e tradicional concepção de “erro humano”. Basta ver os gráficos das empresas e as informações divulgadas nas SIPATs.

    É falsa a informação de que a maioria dos acidentes são provocados por “erro humano”.

    No contexto do trabalho “falha humana” é consequência, e não causa.

    Portanto o mais importante são as causas básicas: Concepção, planejamento, projeto, gestão, supervisão, manutenção, alocação de recursos, politica de segurança, etc.

    O resto é conseguência!

    Curtido por 1 pessoa

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